周一公布的两份监察长报告，涉及科罗拉多州退伍军人事务部(Veterans Affairs Department)一家医疗机构有毒的工作环境、糟糕的领导和病人护理方面的差距。这是影响该机构员工的一系列丑闻中的最新一起。

　　退伍军人事务部监察长办公室证实了有关奥罗拉退伍军人事务部东科罗拉多医疗保健系统高级领导人创造的环境的指控，该环境使许多员工“感到心理上不安全，深感不受尊重和被解雇，并担心发表意见或提出不同意见会导致报复”。

　　在第二份报告中，监察长发现，同一地点的工作人员离职导致心胸外科手术暂停，从2022年9月持续到2023年10月。设施官员没有通知弗吉尼亚州的高层。

　　“退伍军人事务部致力于保持卓越的病人护理，并优先考虑安全文化。退伍军人事务部落基山网络主任苏奈娜·库马尔·吉贝尔在一份声明中说:“我们严肃对待不安全的病人护理或不当行为的指控。”“这些调查将有助于确保退伍军人、员工和利益相关者对领导的质量和诚信以及所提供的护理充满信心。”

　　监察长关于科罗拉多监狱工作场所文化的报告集中在四名官员身上，包括监狱主任和办公室主任。根据退伍军人事务部的说法，在调查进行期间，主任和参谋长被重新分配到与医疗保健无关的临时职位。另外两人辞职。

　　报告发现，该机构的环境导致了许多临床负责人的辞职。2022年至2023年间，有9位这样的领导人辞职。

　　因此，一些高层领导人一直扮演着双重角色。例如，从2023年1月到至少同年10月，住院手术副主任也一直担任代理医学主任。该职位最初于2020年9月空缺。

　　一名工作人员告诉调查人员，在市政厅与设施主管进行了一次“讽刺的交流”。

　　“因此，当院长得知我们一直在绕过正常的指挥系统寻求帮助，并告诉我们不要再这样做后，非常生气，一位初级保健医生告诉他，我们这样做的原因是因为我们没有人可以倾诉。”没有人听我们的，”他们说。“(设施主管)……我站在(初级保健医生)面前，告诉(他们)‘你需要通过你的主管和正确的指挥系统。’这时，初级保健医生提醒他，他们已经四年没有初级保健主任了，(设施主管)似乎不知道该怎么办。”

　　最终，50多名现任和前任雇员告诉调查人员，这些领导人没有遵循退伍军人事务部的领导原则，包括没有支持一个心理安全的环境。

　　此外，第二份报告的结论是，该设施的领导人对其重症监护病房的改变是在没有充分规划或投入的情况下进行的。因此，大约两个月的ICU住院患者没有通宵的现场监督，并被告知使用远程服务，医生和护士通过实时音频和视频提供ICU护理。监察长办公室确定，设施负责人没有提供关于如何使用这种远程服务的书面程序或政策。

　　该报告没有发现这些行为会对患者造成伤害，但指出它们可能会造成伤害。

　　在这两份报告之间，监察长提出了13项建议，包括卫生部副部长审查退伍军人综合服务网络领导人对该系统运作的监督，并利用审查来规范退伍军人综合服务网络领导人的监督角色和责任。国务院官员对每一项建议都表示赞同。

　　众议员杰森·克罗，科罗拉多州民主党人。她在一份声明中表示:“我感谢监察长办公室的彻底调查，并将继续推动VA做出一切必要的改变，以确保退伍军人得到他们应得的高质量护理。”

　　就在今年，众议院退伍军人事务委员会投票传唤退伍军人事务部，作为对其骚扰预防办公室高层性骚扰指控调查的一部分;该部门因类似指控暂停了亚特兰大退伍军人医疗中心的三名警察的职务;退伍军人事务部部长丹尼斯·麦克多诺在退伍军人事务部错误地批准向高管发放1100万美元奖金后道歉。